Multiple Sklerose (MS) ist eine neurologische Erkrankung, die die Nerven im Gehirn und Rückenmark betrifft. Sie verursacht Schäden an der Myelinscheide, der schützenden Hülle um die Nervenfasern im zentralen Nervensystem. Erfahren Sie mehr über die Symptome, Risikofaktoren und wie sie diagnostiziert und behandelt wird.

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Was ist Multiple Sklerose (MS)?

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronische (langfristige) Erkrankung, die eine Schädigung des zentralen Nervensystems verursacht, einschließlich der Nerven im Gehirn, des Rückenmarks und der Sehnerven. Bei MS greift das Immunsystem die Myelinscheide (die Schutzhülle um die Nervenfasern) an. Diese Nervenschädigung unterbricht den Nachrichtenfluss des zentralen Nervensystems, was zu einer Verringerung oder einem Verlust der Körperfunktionen führt. MS verursacht eine Vielzahl von Symptomen, wie zum Beispiel Müdigkeit, Schwierigkeiten beim Gehen, Sehstörungen und Probleme beim Denken.

Was sind die Haupttypen von MS?

Es gibt drei Haupttypen von MS. Sie sind danach benannt, wie sie den Körper im Laufe der Zeit beeinflussen:

Schubförmig remittierende MS (Relapsing-Remitting MS, RRMS): Die meisten Menschen, bei denen MS diagnostiziert wird (85 %), leiden an einer schubförmig remittierenden Multiplen Sklerose (RRMS) und erleben die ersten Anzeichen der Krankheit mit Anfang zwanzig (1). Eine Person mit RRMS erlebt typischerweise Episoden, in denen bestehende oder neue Symptome aggressiv entstehen; eine solche Periode wird als Rückfall, Schub oder Exazerbation bezeichnet. Schübe treten oft ohne Vorwarnung auf, obwohl sie stressbedingt sein oder nach einer Krankheit auftreten können. Sie dauern typischerweise einige Tage oder Wochen, und die Symptome bilden sich dann langsam über einen ähnlich langen Zeitraum wieder zurück. Der Zeitraum zwischen den Anfällen, in dem die Symptome verschwinden, wird Remission genannt. Allerdings ist die MS während dieser Zeiträume immer noch aktiv, und die Schädigung der Nerven kann weiter fortschreiten. Nach der Diagnose hat eine Person mit MS typischerweise von Zeit zu Zeit Schübe, gefolgt von Wochen, Monaten oder sogar Jahren der Remission.

Sekundär progrediente MS (SPMS): Unbehandelt besteht bei bis zu 80 % der Menschen mit RRMS das Risiko, eine SPMS zu entwickeln, mit einer Behandlung ist diese Zahl jedoch viel geringer (2). Dies geschieht langsam, meist über einen Zeitraum von 10-15 Jahren. In dieser Phase hört das alte Muster der Schübe, gefolgt von Perioden der Remission, normalerweise auf. Einige Menschen können immer noch Schübe bekommen, aber sie werden sich danach wahrscheinlich nicht mehr vollständig erholen und werden weiterhin unter einigen Symptomen leiden. Bei SPMS verschlimmern sich die Symptome im Laufe der Zeit. SPMS entwickelt sich in der Regel aus RRMS, obwohl bei einer kleinen Anzahl von Menschen SPMS von Anfang an diagnostiziert wird.

Primär progrediente MS (PPMS): Etwa 15-20 % der Menschen mit MS leiden an einer PPMS (3). Die Symptome verschlechtern sich im Laufe der Zeit allmählich und treten nicht in Schübe auf. Sie wird als „primär progredient“ bezeichnet, weil sie von den ersten (primären) Symptomen der Krankheit an fortschreitet. Es gibt keine Remissionen, aber es kann lange Zeiträume geben, in denen sich der Zustand zu stabilisieren scheint, ohne dass es zu merklichen Veränderungen kommt.

Wie viele Menschen haben MS?

Weltweit leiden schätzungsweise 2,1 bis 2,2 Millionen Menschen an MS (4) (5)., Die Erkrankung tritt bei Frauen etwa zwei- bis dreimal häufiger auf als bei Männern (6) (7).

Nach Angaben der European Multiple Sclerosis Platform leiden europaweit mehr als 700.000 Menschen an der Erkrankung. Das bedeutet, dass mehr als eine Million Menschen in der gesamten EU durch ihre Rolle als Pfleger und Familienmitglied von MS betroffen sind (8).

Symptome

Jeder Patient erlebt MS anders. Es gibt ein breites Spektrum an Symptomen, die von Person zu Person unterschiedlich sein können und verschiedene Körperteile betreffen.

Was sind die Symptome von MS?

MS kann viele verschiedene Symptome verursachen, und es gibt kein typisches Muster, das auf jeden Patienten zutrifft. Ein Symptom, das bei einer Person bereits früh einsetzt, tritt bei der nächsten gar nicht auf. 

Im Allgemeinen sind jedoch einige der häufigsten ersten Symptome: 

 

  • Fatigue (etwa 80 % der Menschen mit MS leiden unter übermäßiger Müdigkeit (9)).
  • Stolpern aufgrund von Problemen mit dem Gleichgewicht oder der Beinkoordination 
  • Taubheitsgefühl oder Gefühl von Nadelstichen auf der Haut 
  • Kognitive Probleme mit Konzentration, Problemlösung und Gedächtnis
  • Probleme mit dem Sehvermögen, wie etwa verschwommenes Sehen, blinde Flecken, Zuckungen oder Schmerzen bei Augenbewegungen 

Andere MS-Symptome sind unten aufgelistet, aber sie treten weniger häufig in den frühen Stadien der Krankheit auf, sondern tendenziell erst bei einer fortgeschrittenen Erkrankung. 

  • Schwierigkeiten beim Gehen 
  • Schwindel
  • Benommenheit
  • Muskelschwäche
  • Spastik (Steifheit in den Muskeln, verursacht durch verlängerte Muskelkontraktionen)
  • Schwierigkeiten beim Sprechen
  • Probleme beim Schlucken (Dysphagie)
  • Depression und Angstzustände
  • Probleme mit der Kontrolle der Blase
  • Darmprobleme
  • Schlafprobleme
  • Sexuelle Schwierigkeiten 
  • Chronische Schmerzen
  • Zittern (Tremor)
  • Temperatur-Empfindlichkeit
  • Hörschwierigkeiten 

Abhängig von der Art der MS, an der ein Patient leidet, können die Symptome in Phasen kommen und gehen und sich im Laufe der Zeit allmählich verschlimmern.

Was sind die Stadien der MS?

Es gibt keine Möglichkeit vorherzusagen, wie die MS bei einer Person fortschreiten wird. Menschen können zu verschiedenen Zeiten unterschiedliche Symptome haben.

Das International Advisory Committee on Clinical Trials of MS gibt Standarddefinitionen für die vier folgenden Grundformen der MS vor (10):

  • Schubförmig remittierende MS (RRMS)
  • Sekundär progrediente MS (SPMS)
  • Primär progrediente MS (PPMS)
  • Progressiv schubförmige MS (PRMS)

Das klinisch isolierte Syndrom (KIS) war in den ursprünglichen klinischen Definitionen der MS (11) nicht enthalten. Es wird jedoch inzwischen als die erste Episode neurologischer Symptome anerkannt, die ein Patient möglicherweise erlebt und die im Allgemeinen mindestens 24 Stunden lang anhält. KIS kann der erste Hinweis darauf sein, dass eine Person an MS leidet. Bei manchen Menschen treten jedoch nie weitere Symptome auf.

Eine MRT-Untersuchung kann bestätigen, ob Läsionen (geschädigte Bereiche) im Gehirn oder Rückenmark vorhanden sind. Wenn dies der Fall ist, ist die Wahrscheinlichkeit für weitere Schübe höher und eine MS-Diagnose wahrscheinlicher.

Es gibt auch ein spätes (oder fortgeschrittenes) Stadium der MS, das die meisten Menschen nie erreichen. Wenn die MS das fortgeschrittene Stadium erreicht, kann eine Person die Fähigkeit zu gehen verlieren und andere lebensverändernde Symptome erfahren, wie zum Beispiel nicht mehr sprechen oder schreiben zu können. Solche Patienten benötigen möglicherweise eine spezielle Pflege und Unterstützung, um ihre alltäglichen Bedürfnisse zu erfüllen.

Im späten oder fortgeschrittenen Stadium können mehrere MS-Symptome gleichzeitig auftreten, und es besteht eine erhebliche körperliche Beeinträchtigung. Zu den Symptomen der MS im Spätstadium gehören:

  • Atembeschwerden
  • Erhöhte Anfälligkeit für Infektionen der Brust (Atemwege)
  • Schwere Blasen- und Darmprobleme
  • Schwierigkeiten beim Schlucken
  • Gefahr von gefährlichen Blutgerinnseln
  • Druckstellen durch mangelnde Mobilität
  • Erhöhte Verwirrung und Desorientierung
  • Zunehmende Schmerzen
  • Spastik und Muskelkrämpfe
  • Mangelnde Koordination (Ataxie)

Viele der Symptome bei MS im Spätstadium sind die gleichen wie bei anderen Formen von MS. Der Unterschied bei MS im Spätstadium besteht jedoch darin, dass viele der Symptome wahrscheinlich gleichzeitig auftreten und es für Ärzte schwierig sein kann, sie zu behandeln.

Ursachen, Risikofaktoren und Lebenserwartung

Es ist derzeit nicht bekannt, warum manche Menschen MS entwickeln. Es ist wahrscheinlich, dass die Erkrankung durch eine Kombination von genetischen und umweltbedingten Faktoren verursacht wird.

Was verursacht Multiple Sklerose?

MS ist eine Autoimmunerkrankung. Das bedeutet, dass das körpereigene Immunsystem Teile des Körpers für eine fremde Substanz hält und das eigene Gewebe angreift. Bei MS greift das Immunsystem die Myelinscheide an, die die Nervenfasern im Gehirn und Rückenmark schützt und umhüllt. Die Myelinscheide entzündet sich in einigen Bereichen, wodurch die Nachrichten (Signale), die entlang der Nerven übertragen werden, gestört werden, was zu den neurologischen Anzeichen und Symptomen der MS führt.

Es ist noch nicht geklärt, was das Immunsystem dazu veranlasst, die Myelinscheide anzugreifen, aber einige der Faktoren, die bei der Entwicklung von MS eine Rolle spielen könnten, sind:

  • Genetik: Die Wahrscheinlichkeit, an MS zu erkranken, ist höher, wenn ein enges Familienmitglied (zum Beispiel ein Elternteil oder ein Geschwisterkind) die Krankheit hat.
  • Umwelt: Ein Mangel an Sonnenlicht und ein niedriger Vitamin-D-Spiegel werden mit einem höheren Risiko für MS in Verbindung gebracht.
  • Rauchen: Menschen, die rauchen, haben ein höheres Risiko, an MS zu erkranken als Nichtraucher (12).
  • Gewicht: Menschen, die in ihrer Jugend übergewichtig waren, haben ein erhöhtes Risiko, an MS zu erkranken.
  • Geschlecht: Frauen haben ein zwei- bis dreimal höheres Risiko, an MS zu erkranken als Männer.

Ist MS vererbbar?

MS wird nicht direkt vererbt. Wenn jedoch ein Geschwisterkind MS hat, besteht ein höheres Risiko, die Krankheit zu entwickeln. Das Risiko wird auf etwa 2-4 % geschätzt, verglichen mit einem Risiko von 0,2 % in der Allgemeinbevölkerung (13).

Wer bekommt MS?

MS ist nicht ansteckend und kann nicht vererbt werden. Wissenschaftler haben einige Faktoren identifiziert, die möglicherweise eine Rolle bei der Entstehung von MS spielen:

  • Geschlecht: Frauen erkranken häufiger an MS, was darauf hindeutet, dass Hormone eine Rolle spielen könnten.
  • Alter: Die meisten Menschen erhalten im Alter zwischen 20 und 40 Jahren die Diagnose MS, obwohl die Erkrankung auch bei Kindern und älteren Erwachsenen auftreten kann.
  • Geografie: MS tritt häufiger in den Teilen der Welt auf, die am weitesten vom Äquator entfernt sind.
  • Ethnischer Hintergrund: MS tritt in den meisten ethnischen Gruppen auf; am häufigsten ist sie jedoch bei Kaukasiern nordeuropäischer Abstammung.
  • Infektionen: Bestimmte Virusinfektionen können das Immunsystem in Gang setzen, was bei manchen Menschen zu MS führt. Es werden mehrere Viren untersucht, um festzustellen, ob sie zur Entwicklung von MS beitragen, darunter das Epstein-Barr-Virus und das humane Herpesvirus 6. (14) (15)

Wie lange können Sie mit MS leben?

MS ist in der Regel nicht tödlich; es ist selten, an MS selbst zu sterben. Einige Menschen können jedoch Behinderungen entwickeln, die sie anfälliger für schwere Komplikationen machen, die tödlich verlaufen können.

Die durchschnittliche Lebenserwartung für MS-Patienten ist ca. 5-10 Jahre niedriger als für eine gesunde Person, aber dieser Unterschied in der Lebenserwartung ist in den letzten Jahren dramatisch gesunken.

Diagnose

MS ist nicht einfach zu diagnostizieren. Es ist eine komplexe Erkrankung mit vielen verschiedenen Symptomen. Wenn mögliche MS-Symptome auftreten, ist die erste Anlaufstelle der Besuch eines Arztes.

Wie wird MS diagnostiziert?

Die frühen Anzeichen und Symptome von MS sind von Person zu Person unterschiedlich, und es kann schwierig sein, genau zu bestimmen, wann sie genau zum ersten Mal aufgetreten sind. Es kann mehrere Monate dauern, um eine genaue Diagnose zu erhalten, da die Ärzte alle möglichen Ursachen der Symptome untersuchen müssen, was viele verschiedene Tests erfordert.

Wenn ein Arzt glaubt, dass ein Patient MS haben könnte, überweist er ihn zur Beurteilung an einen Neurologen – einen Spezialisten für Erkrankungen, die das zentrale Nervensystem betreffen.

Test zur Diagnose von MS

Es gibt keinen eindeutigen Test, um MS zu diagnostizieren. Stattdessen wird ein Arzt eine erste Beurteilung durchführen und möglicherweise einige Blutuntersuchungen anordnen, um andere Ursachen für die Symptome auszuschließen. Daraufhin erfolgt eine Überweisung an einen Neurologen für weitere Untersuchungen, falls erforderlich.

Zu den Untersuchungen, die von Neurologen zur Diagnose von MS verwendet werden, gehören:

  • Neurologische Untersuchung: Eine körperliche Untersuchung, bei der auf Anomalien, Veränderungen oder Schwäche der Augenbewegungen und des Sehvermögens, der Hand- und Beinkraft, des Gleichgewichts, der Koordination, der Empfindung, der Sprache und der Reflexe hin geprüft wird.
  • Magnetresonanztomografie (MRT): Ein Scan zur Erstellung eines detaillierten Bildes vom Inneren des Gehirns und des Rückenmarks. Hierbei handelt es sich um eine sehr genaue Methode, um festzustellen, ob Entzündungen, Schäden oder Narbenbildung (Läsionen) vorhanden sind.
  • Evozierte Potentiale: Es gibt verschiedene Arten von Tests zur Messung von evozierten Potentialen, aber der häufigste bewertet die Zeit, die das Gehirn benötigt, um Nachrichten von den Augen zu empfangen. Es handelt sich um eine schmerzlose Untersuchung, bei der Lichtmuster auf einem Bildschirm angezeigt und die Gehirnströme überwacht werden.
  • Lumbalpunktion: Bei diesem Verfahren wird unter örtlicher Betäubung ein Teil der Flüssigkeit, die das Gehirn und die Wirbelsäule umgibt, durch Einführen einer Nadel in den unteren Rücken abgesaugt. Die Flüssigkeitsprobe wird dann auf Immunzellen und Antikörper untersucht; wenn diese vorhanden sind, ist das ein Zeichen für eine mögliche MS. Lumbalpunktionen sind sicher, können aber unangenehm sein, und manche Menschen bekommen danach Kopfschmerzen, die ein paar Tage anhalten können.

Behandlung und Medikamente

Es gibt keine Heilung für MS. Stattdessen konzentrieren sich die Behandlung und die Medikamente darauf, die Symptome zu kontrollieren, die Anzahl der Schübe zu reduzieren und das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen.

Wie wird MS behandelt?

Die Behandlung von MS hängt von der Person und den Symptomen oder Problemen ab.

Therapie

Viele Menschen mit MS nutzen Therapien, einschließlich komplementärer Therapien, um ihre Symptome zu bewältigen und ihr Wohlbefinden zu steigern. Die Therapien können zusätzlich zu konventionellen Behandlungen wie DMTs eingesetzt werden.

Zu diesen Therapien gehören:

  • Physiotherapie: Dehnungs- und Kräftigungsübungen, die den spezifischen Bedürfnissen und Fähigkeiten entsprechen. Ein Physiotherapeut kann helfen, Steifheit und Muskelkrämpfe (Spastik), Schmerzen, Mobilität, Gleichgewicht, Körperhaltung, Müdigkeit und Blasenprobleme zu verbessern.
  • Kognitive Verhaltenstherapie (KVT): Zur Unterstützung bei der Bekämpfung von Müdigkeit oder Depression.
  • Beschäftigungstherapie: Eine Beurteilung der Wohnung, um Anpassungen und Geräte vorzuschlagen, die bei den täglichen Aktivitäten helfen können. .
  • Clinical psychology: For problems with thinking, learning and memory, or emotional difficulties. Ein klinischer Psychologe wird die Probleme beurteilen und Möglichkeiten zur Bewältigung vorschlagen.
  • Beziehungsberatung oder Sexualtherapie: Beratung für Menschen, die sexuelle Probleme haben.
  • Logopädie und Sprachtherapie: Kann Menschen mit MS dabei helfen, Wege zu finden, um Probleme beim Sprechen und Schlucken zu überwinden.
  • Komplementäre Therapien: Manche Patienten stellen fest, dass ergänzende Therapien wie Reflexzonenmassage, Massage, Yoga, Entspannungsübungen, Meditation, Aromatherapie und Akupunktur hilfreich sein können.

Intervention

Für einen Patienten mit MS ist es wichtig, regelmäßige Besprechungen mit seinem Pflegeteam zu haben und mindestens einmal im Jahr eine umfassende Überprüfung seines Pflege- und Unterstützungsbedarfs vornehmen zu lassen. Dadurch wird sichergestellt, dass alle neuen Symptome oder Probleme angesprochen werden, dass der Patient Zugang zu den physischen, psychologischen und emotionalen Maßnahmen erhält, die er benötigt, und dass er über alle neuen Behandlungsmöglichkeiten informiert wird.

Medikation

Es gibt eine Reihe von Medikamenten, die das Fortschreiten der MS verlangsamen und die Symptome kontrollieren.

Zu den Behandlungsoptionen können folgende gehören:

  • Steroide (entzündungshemmende Medikamente), um Schübe zu behandeln und die Genesungszeit zu beschleunigen.
  • Spezifische Medikamente zur Linderung einzelner MS-Symptome; zum Beispiel Muskelrelaxantien für Steifheit und Spasmen, Schmerzmittel für neuropathische Schmerzen oder Gelenkschmerzen, Phosphodiesterase(PDE)-Hemmer für sexuelle Probleme und Abführmittel für Darmprobleme.
  • Medikamente, sogenannte krankheitsmodifizierende Therapien (Disease-Modifying Therapies, DMTs), um die Anzahl und Schwere der Schübe zu reduzieren. Sie helfen auch dabei, das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen oder zu verringern.

Ernährung

Es gibt keine bestimmte Diät, um das Fortschreiten von MS zu verlangsamen, aber eine gesunde, ausgewogene Ernährung ist ratsam. Die Forschung legt nahe, dass eine gesunde Ernährung Menschen mit MS helfen kann, ihre körperliche und geistige Gesundheit zu verbessern (16). Es kann auch helfen, MS-Symptome wie Verstopfung und Müdigkeit zu lindern.

Eine gesunde, ausgewogene Ernährung sollte eine große Vielfalt an Lebensmitteln enthalten und kann Folgendes beinhalten:

  • Frisches Obst und Gemüse
  • Magere Proteine
  • Fettarme Milchprodukte oder Milchalternativen (zum Beispiel Soja)
  • Fisch mit hohem Gehalt an Omega-3-Fettsäuren und Vitamin D (zum Beispiel Lachs, Thunfisch, Makrele)
  • Vollkornprodukte
  • Gesunde Fette (zum Beispiel Olivenöl, Kokosnussöl, Avocado)
  • Bohnen, Hülsenfrüchte, Nüsse und Samen

Körperliche Betätigung

Regelmäßige Bewegung ist wichtig für die allgemeine Gesundheit und Fitness. Die Forschung zeigt, dass bei Menschen mit leichter bis mittlerer Behinderung durch MS ein Bewegungstraining sowohl die aerobe Kapazität als auch die Muskelkraft wirksam verbessern kann. Es kann auch die Mobilität, die Müdigkeit und die gesundheitsbezogene Lebensqualität verbessern (17).

Menschen, die an regelmäßigem aerobem Training teilnehmen, profitieren von Folgendem:

  • Bessere kardiovaskuläre Fitness
  • Mehr Kraft
  • Bessere Blasen- und Darmfunktion
  • Weniger Müdigkeit und Depression
  • Eine positivere Einstellung
  • Erhöhte Teilnahme an sozialen Aktivitäten

Prävention

Derzeit gibt es keine bewährte Möglichkeit, die Entwicklung von MS zu verhindern oder die Krankheit vollständig zu heilen.

Experten glauben, dass eine Kombination aus genetischen und umweltbedingten Faktoren zur Entstehung von MS beiträgt. Sobald wir diese Faktoren besser verstehen, könnte dies die Tür öffnen, um in Zukunft Präventionsmethoden und effektive Behandlungsmöglichkeiten zu finden.

Wissenschaftliche Studien

Obwohl die Forscher bisher noch nicht in der Lage sind, die Ursache der Multiplen Sklerose zu identifizieren oder herauszufinden, wie man ihr vorbeugen kann, hat es bereits bedeutende Fortschritte gegeben, die dazu beigetragen haben, Diagnose, Behandlung und Unterstützung zu verbessern.

Jahrzehntelange Forschung zu MS und der Funktion des Immun- und Nervensystems haben eine solide Grundlage für weitere wissenschaftliche Fortschritte geschaffen. Erhebliche Investitionen in die MS-Forschung haben zu folgenden Ergebnissen geführt:

  • Neue Therapien, die speziell für die Behandlung und das Management von MS zugelassen sind
  • Schnellere Diagnose von MS, die den Zugang zu einer effektiveren Behandlung zur Verlangsamung des Krankheitsverlaufs ermöglicht
  • Größeres Bewusstsein für MS-Symptome und mehr Verständnis dafür, wie man sie verbessern kann
  • Durchbrüche bei der Identifizierung der Risikofaktoren, die die Anfälligkeit für MS erhöhen können, was in der Zukunft helfen wird, Wege zu finden, der Krankheit vorzubeugen

Neue Entdeckungen verändern ständig die Behandlungsmöglichkeiten von MS und helfen, MS-bedingte Behinderungen zu reduzieren.

Referenzierte Quellen

  1.  Goldenberg MM. Multiple sclerosis review. P T. 2012;37(3):175-184.
  2. What determines conversion to secondary progression MS? MS Research Australia website. Published September 2019. Accessed February 2021. https://msra.org.au/news/conversion-to-secondary-progressive-ms/
  3. Jonkman LE, Rosenthal DM, Sormani MP, et al. Gray Matter Correlates of Cognitive Performance Differ between Relapsing-Remitting and Primary-Progressive Multiple Sclerosis. PLoS One. 2015;10(10):e0129380. Published 2015 Oct 20. doi:10.1371/journal.pone.0129380
  4.  O’Sullivan SB, Schmitz TJ, Fulk GD Physical Rehabilitation, 6th edition. Faculty Bookshelf. 2014;85. https://hsrc.himmelfarb.gwu.edu/books/85
  5.  GBD 2016 Multiple Sclerosis Collaborators. Global, regional, and national burden of multiple sclerosis 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2019;18(3):269-285. doi:10.1016/S1474-4422(18)30443-5
  6.  Wallin MT, Culpepper WJ, Campbell JD et al. The prevalence of MS in the United States: A population-based estimate using health claims data. Neurology Mar 2019; 92 (10) e1029-e1040; DOI: 10.1212/WNL.0000000000007035
  7.  Gilmour H, Ramage-Morin PL, Wong SL. Multiple sclerosis: Prevalence and impact. Health Rep. 2018;29(1):3-8.
  8.  Living with multiple sclerosis in Europe. European Multiple Sclerosis Platform. Accessed March 2021. http://www.underpressureproject.eu/web/living-with-ms-in-europe
  9. MS symptoms. National Multiple Sclerosis Society website. Accessed January 2021. https://www.nationalmssociety.org/Symptoms-Diagnosis/MS-Symptoms.
  10.  Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA, et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions. Neurology. 2014;83(3):278-286. doi:10.1212/WNL.
  11.  Miller D, Barkhof F, Montalban X, Thompson A, Filippi M. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281–288.
  12.  Arneth B. Multiple Sclerosis and Smoking. Am J Med. 2020;133(7):783-788. doi:10.1016/j.amjmed.2020.03.
  13.  Sadovnick AD, Baird PA. The familial nature of multiple sclerosis: age-corrected empiric recurrence risks for children and siblings of patients. Neurology. 1988;38(6):990-991. doi:10.1212/wnl.38.6.990
  14.  Tarlinton RE, Martynova E, Rizvanov AA, Khaiboullina S, Verma S. Role of Viruses in the Pathogenesis of Multiple Sclerosis. Viruses. 2020;12(6):643. doi:10.3390/v12060643.
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  16.  Hadgkiss EJ, Jelinek GA, Weiland TJ, Pereira NG, Marck CH, van der Meer DM. The association of diet with quality of life, disability, and relapse rate in an international sample of people with multiple sclerosis. Nutr Neurosci. 2015;18(3):125-36. doi:10.1179/1476830514Y.0000000117.
  17.  Latimer-Cheung AE, Pilutti LA, Hicks AL, et al. Effects of exercise training on fitness, mobility, fatigue, and health-related quality of life among adults with multiple sclerosis: a systematic review to inform guideline development. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(9):1800-1828.e3. doi:10.1016/j.apmr.2013.04.020.
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